無創(chuàng)呼吸機這些細(xì)節(jié)你注意了嗎？ ? ? ?
發(fā)布時間：
2020-06-06 14:00
來源：
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無創(chuàng)通氣技術(shù)是近二十年來危重癥領(lǐng)域治療急慢性呼吸衰竭的重要手段之一。無創(chuàng)通氣無論是模式、參數(shù)還是實際操作，都較有創(chuàng)通氣簡單。但是上機后的效果很多時候卻不盡人意，比如病人無法耐受、動脈血氣CO2下降效果不佳等。其實上好無創(chuàng)呼吸機是一門技術(shù)活。它與有創(chuàng)通氣不一樣，它的重點往往不在于模式的選擇及參數(shù)的調(diào)節(jié)。更多的我們應(yīng)該關(guān)注無創(chuàng)呼吸機的臨床應(yīng)用細(xì)節(jié)。
一、無創(chuàng)通氣干預(yù)時機的選擇
“當(dāng)用即用，物盡其用，切勿濫用”，對于比較有經(jīng)驗的臨床醫(yī)師或呼吸治療師來說，對于無創(chuàng)呼吸機上機時機把握比較清晰和準(zhǔn)確。而對于經(jīng)驗缺乏的醫(yī)師來說，經(jīng)常會遇到病情太重的患者失敗率高，病情太輕的患者則依從性差。那么如何準(zhǔn)確的把握無創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥。
有需要輔助通氣的指標(biāo)：(1)中至重度的呼吸困難，表現(xiàn)為呼吸急促(COPD患者的呼吸頻率>24次／min，充血性心力衰竭患者的呼吸頻率>30次／min)；動用輔助呼吸肌或胸腹矛盾運動；(2)血氣異常：pH值＜7.35、PaCO2＞45mmHg或氧合指數(shù)＜200mmHg，同時排除有應(yīng)用無創(chuàng)的禁忌癥時，就可盡早提供無創(chuàng)呼吸支持。
二、肺大皰患者能不能上無創(chuàng)呼吸機
臨床中，對于慢阻肺合并肺大皰患者，很多醫(yī)師不敢給患者上無創(chuàng)呼吸機，擔(dān)心無創(chuàng)通氣“吹破”肺大皰導(dǎo)致氣胸。其實肺大皰不是無創(chuàng)通氣的絕對禁忌癥，面對嚴(yán)重的II型呼吸衰竭，無創(chuàng)通氣該上還是得上。
- 無創(chuàng)通氣的吸氣壓如果太高則會超過食道賁門壓進入胃。一般不會超過25-30 cmH2O。
- 真正導(dǎo)致肺大皰破裂發(fā)生氣壓傷的根本原因是跨肺壓和切變力增大。3、如果患者呼吸過強、過快可使胸腔負(fù)壓增大導(dǎo)致跨肺壓顯著增大，以及肺泡加速度周期性擴張和回縮從而產(chǎn)生巨大的切變力，發(fā)生氣壓傷的幾率會增加。
- 然而適當(dāng)使用無創(chuàng)呼吸機可使呼吸逐漸平穩(wěn)，肺大皰運動產(chǎn)生的切變力及肺大皰與周圍肺區(qū)之間的切變力顯著減少；同時胸腔負(fù)壓也明顯降低，進而跨肺壓降低。切變力和跨肺壓的減少將使肺大皰破裂發(fā)生機會降低。
三、如何提高初始使用無創(chuàng)呼吸機患者的依從性
第一次使用無創(chuàng)呼吸機的患者往往會比較抗拒無創(chuàng)，那么如何通過無創(chuàng)操作的一些小細(xì)節(jié)來提高患者依從性呢？
- 上機前一定要做好患者溝通和教育：（1）講述治療的作用和目的；（2）連接和拆除的方法；（3）講解在治療過程中可能會出現(xiàn)的各種感覺；（4）無創(chuàng)治療過程中可能出現(xiàn)的問題及相應(yīng)措施；（5）指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松呼吸；（6）鼓勵主動排痰并指導(dǎo)吐痰的方法；（7）囑咐患者（或家人）出現(xiàn)不適及時通知醫(yī)務(wù)人員；
- 臨床中很多操作者會先開機送氣后給患者帶面罩，然而，開機空吹，會使機器計算的基線嚴(yán)重飄移，發(fā)揮呼吸機的漏氣補償功能，漏氣補償量大，遠超實際漏氣量，患者感到氣流大，比較沖，不能耐受，是導(dǎo)致初始上無創(chuàng)呼吸機失敗的重要原因。正確的用法應(yīng)該是先戴好面罩，連接呼吸機管路后再馬上開機送氣。
四、是否要強求患者閉口，經(jīng)鼻吸氣、
在上無創(chuàng)呼吸機時，我們經(jīng)常會強調(diào)要求患者盡量閉口呼吸，來降低胃腸脹氣的風(fēng)險。但是很多患者表示無法做到，很多時候臨床醫(yī)師則仍強求患者一定要閉口呼吸。其實張口呼吸是患者呼吸困難的一種代償方式，可降低呼吸阻力，一旦通氣輔助合適、呼吸困難緩解，患者自然會閉口呼吸。若強求閉口、經(jīng)鼻呼吸必然會導(dǎo)致患者呼吸阻力的增加和不耐受，進而會加重呼吸困難。
五、漏氣量越大是否CO2的排出越多
雖然現(xiàn)在無創(chuàng)呼吸機都有強大的漏氣補償功能，但非正常的漏氣使基線飄移，一旦漏氣將導(dǎo)致氣路壓力的下降，干擾氣路基礎(chǔ)氣流量，延長同步時間，特別是對壓力觸發(fā)影響最大，造成觸發(fā)遲鈍甚至不同步，這一結(jié)果不能促進患者CO2的排出。因此，臨床中我們需要盡量減少漏氣，允許非故意漏氣量小于20-30 L/min。同時可提高呼氣末正壓（EPAP），使患者的CO2更多的從排氣孔排出。加大壓力差（提高吸氣壓），增加呼吸機輔助作功，也可有效排出CO2。
六、“平均容量保證壓力支持通氣”是否真的能控制病人潮氣量
新型模式“平均容量保證壓力支持通氣”比較受大家的喜愛，因為都覺得使用它之后，就一定可以保證患者的潮氣量為自己的預(yù)設(shè)值。其實“平均容量保證壓力支持通氣”不等于“容量控制”，實質(zhì)上它是個壓力目標(biāo)型通氣。該模式是自動監(jiān)測病人潮氣量水平，若低于或高于預(yù)設(shè)的值，便會自動調(diào)節(jié)支持壓力水平，來保證預(yù)設(shè)的目標(biāo)潮氣量。但若壓力達到壓力調(diào)節(jié)的上限，即使患者潮氣量未達到目標(biāo)，呼吸機也不會繼續(xù)上調(diào)壓力支持。因此患者的監(jiān)測潮氣量未必就是目標(biāo)潮氣量，若壓力調(diào)節(jié)范圍設(shè)置不合適或患者氣道阻力大，有時候則會明顯低于預(yù)設(shè)值。因此，即使使用這個模式，我們?nèi)砸獓?yán)密監(jiān)測患者的實際潮氣量的大小。
七、是否只需關(guān)注IPAP和EPAP
很多醫(yī)師在臨床中一般只關(guān)注IPAP和EPAP的調(diào)節(jié)。其實不然，無創(chuàng)呼吸機很多其他參數(shù)的設(shè)置也是非常關(guān)鍵的。如提高呼吸機舒適性的參數(shù)，壓力上升時間。壓力上升時間是現(xiàn)代呼吸機的一個進展，是患者觸發(fā)吸氣后壓力達到目標(biāo)壓力（即IPAP）的速度。上升太快病人會感覺氣流大，太慢會增加病人吸氣做功。對于呼吸急促的患者需要快速上升，以迅速提供患者壓力輔助，緩解呼吸困難。而呼吸平緩的患者，一般設(shè)置0.05-0.3S(或2-4檔)即可，可緩解氣流對面部的沖擊，提高舒適度。
總之，無創(chuàng)通氣重點往往不在于理論知識的應(yīng)用，而在于臨床的操作細(xì)節(jié)。熟悉掌握以上的問題和建議可以大大提高患者依從性和無創(chuàng)通氣的成功率。
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