上了呼吸機(jī)，該如何撤機(jī)？
發(fā)布時(shí)間：
2020-12-16 09:07
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近年來有創(chuàng)機(jī)械通氣支持技術(shù)得到迅速發(fā)展，為治療患者原發(fā)病提供了時(shí)間，挽救了無數(shù)危重疾病患者的生命，但氣管插管和機(jī)械通氣的應(yīng)用不可避免地帶來許多并發(fā)癥。早日撤離有創(chuàng)機(jī)械通氣是呼吸支持管理的關(guān)鍵，也是判定臨床治療和機(jī)械通氣是否成功的關(guān)鍵之一 。
因此如何改善或維護(hù)肺功能，盡早恢復(fù)患者的自主呼吸，完全脫離呼吸機(jī)，是在機(jī)械通氣開始、維持、撤離的整個(gè)過程中都必須考慮的問題。
一、撤機(jī)指征是什么？
撤機(jī)是一個(gè)緩慢、逐漸地降低呼吸支持的過程, 20%～30% 的患者出現(xiàn)撤機(jī)困難，有的患者甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸機(jī)依賴。機(jī)械通氣的撤離是個(gè)完整的過程，占 MV 總時(shí)間的 40%，在某些特殊疾病狀態(tài)下 (如慢阻肺患者) 撤機(jī)時(shí)間可占總通氣時(shí)間的 60% 左右。
對(duì)于接受機(jī)械通氣患者，若滿足下列 9 條標(biāo)準(zhǔn)，則具備撤機(jī)條件：
（1）引起呼吸衰竭的原發(fā)疾病得到控制；
（2）氧合狀況良好（PaO2/FiO2 ≥ 150～200 mmHg, PEEP ≤ 5～8 cmH2O）；
（3）血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定（參考指標(biāo)：HR ≤ 140 次/分，90 mmHg<SBP<160 mmHg, 未用血管活性藥物或小劑量應(yīng)用）；
（4） 較強(qiáng)的自主呼吸能力、咳嗽能力；
（5）無高熱（參考指標(biāo)：T<38℃)；
（6）無明顯呼吸性酸中毒；
（7）血紅蛋白水平不低于 8～10 g/dL；
（8） 精神狀況良好；
（9）代謝狀態(tài)穩(wěn)定（無明顯的電解質(zhì)紊亂，血糖水平正常）。
二、選擇何種撤機(jī)篩查試驗(yàn)？
SBT 是臨床中最常用的撤機(jī)試驗(yàn)。SBT 是指運(yùn)用「T」管或低水平支持的自主呼吸模式于接受有創(chuàng)機(jī)械通氣的病人，通過短時(shí)間（30 min～120 min）的動(dòng)態(tài)觀察，以評(píng)價(jià)患者完全耐受自主呼吸的能力，借此達(dá)到預(yù)測(cè)撤機(jī)成功可能性的目的。
臨床中常見的 SBT 實(shí)施方法有：「T」管試驗(yàn)、低水平（5～8 cmH2O) PSV 法、低水平（5 cmH2O) CPAP 法、SIMV 通氣模式撤機(jī)。「T」管試驗(yàn)是指將 T 管與氣管插管或氣管切開導(dǎo)管直接相連，利用加溫濕化裝置加溫加濕吸入氣體，保持吸氧濃度不變，患者完全處于自主呼吸狀態(tài)。
該試驗(yàn)方式無外界正壓輔助，并且人工氣道引起呼吸阻力增加而使呼吸作功增加，因此該試驗(yàn)方式容易造成患者呼吸困難、呼吸肌疲勞，導(dǎo)致試驗(yàn)成功率下降。試驗(yàn)成功者大多自主呼吸能力較強(qiáng)，其撤機(jī)、拔管成功率較高。
低水平 PSV 法和低水平 CPAP 法都屬于帶機(jī)撤機(jī)試驗(yàn)方式。帶機(jī)方式操作簡單，無需斷開呼吸機(jī)，直接調(diào)節(jié)參數(shù)和模式即可，且能以較快的速度返回試驗(yàn)前模式，安全性較 T 管高。帶機(jī) SBT 試驗(yàn)是我們臨床中最常用的撤機(jī)方法。
SIMV 通氣模式撤機(jī)方法也是經(jīng)典撤機(jī)方法之一，其過程包括逐漸減少通氣次數(shù)和逐漸增加自主呼吸次數(shù)，是指令輔助通氣與自主呼吸相互交替的過程。但多項(xiàng)研究表明相比于其他撤機(jī)方法，SIMV 脫機(jī)效果最差，因此在臨床應(yīng)用越來越少。衡量撤機(jī)失敗是拔除氣管插管 48 h 內(nèi)是否需要再次氣管插管。
SBT 結(jié)果能準(zhǔn)確反應(yīng)自主呼吸能力，為能否拔管提供參考，也同時(shí)指導(dǎo)拔管后的呼吸支持方式選擇。但 SBT 只是作為預(yù)防撤機(jī)失敗的一項(xiàng)檢測(cè)手段，其過程是預(yù)測(cè)患者能否撤機(jī)的過程，SBT 失敗者尚不能列入撤機(jī)失敗之列，只能說明未完成 SBT 者若進(jìn)行呼吸機(jī)撤離，其撤機(jī)失敗率可能增加。
謹(jǐn)防上氣道阻塞：氣囊漏氣試驗(yàn)
患者成功耐受 SBT 后，表明患者具備了撤離呼吸機(jī)及恢復(fù)自主呼吸的能力，可考慮及時(shí)拔除人工氣道，但拔管前應(yīng)對(duì)患者作進(jìn)一步的評(píng)估，包括氣道保護(hù)能力和氣道通暢性的評(píng)價(jià)?；颊叩臍獾辣Ｗo(hù)能力對(duì)拔管成功是至關(guān)重要的。而對(duì)于氣道通暢性的評(píng)價(jià)我們需要謹(jǐn)防上氣道阻塞。
上氣道阻塞是指因氣管插管或拔管過程中操作不當(dāng)、氣道導(dǎo)管管徑過大、氣囊壓力過大等等因素導(dǎo)致喉頭及喉頭下部大氣道損傷、水腫及肉芽腫形成。輕者可聞及上氣道高調(diào)喘鳴音，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸窘迫，導(dǎo)致呼吸衰竭。為避免拔管后產(chǎn)生氣道梗阻，需要在拔管前進(jìn)行氣囊漏氣試驗(yàn)以預(yù)測(cè)。
氣囊漏氣試驗(yàn)是較為簡單、方便、不需特殊工具就可執(zhí)行的檢查，主要是比較排空氣管插管氣囊前后潮氣量的變化，來協(xié)助評(píng)估插管患者拔管后，是否有上呼吸道阻塞的問題，進(jìn)而降低重新插管的危險(xiǎn)。氣囊漏氣試驗(yàn)陽性結(jié)果對(duì)于預(yù)測(cè)上氣道梗阻或再插管有較高敏感性。
美國呼吸治療協(xié)會(huì)（AARC）臨床實(shí)踐指南、美國胸科學(xué)會(huì)/美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南和中國專家共識(shí)都推薦，對(duì)于存在上氣道梗阻高危因素的患者使用氣囊漏氣試驗(yàn)進(jìn)行拔管前評(píng)估，而對(duì)于氣囊漏氣試驗(yàn)陽性的患者，應(yīng)慎重拔管。
三、客觀指標(biāo)評(píng)估患者的自主呼吸能力
撤機(jī)參數(shù)是用于評(píng)價(jià)患者維持自主呼吸的客觀指標(biāo)，目前常用參數(shù)主要有患者的一般情況和臨床指標(biāo)。
(1) 患者一般情況：包括年齡、合并的基礎(chǔ)疾病、情緒、心率及血壓等；
(2) 臨床指標(biāo)：①反映呼吸泵功能的指標(biāo)：氣道閉合壓 (P0.1)、肺活量、呼吸頻率、最大吸氣壓、每分通氣量、最大自主通氣量、呼吸功；②反映氣體交換能力的指標(biāo)：PaO2、PaO2/FiO2、淺快呼吸指數(shù) (RSBI 或 f/Vt)、死腔量/潮氣量 (Vd/Vt) 等。
大多數(shù)預(yù)測(cè)指標(biāo)的單一預(yù)測(cè)效能是較低的，如果多個(gè)指標(biāo)組合則可能會(huì)提高預(yù)測(cè)撤機(jī)成功的特異性與敏感性，但目前仍少有文獻(xiàn)報(bào)道這方面的內(nèi)容。某些指標(biāo)如果結(jié)合 SBT 可能會(huì)提高其預(yù)測(cè)效能。上述參數(shù)中以 RSBI、P0.1 應(yīng)用價(jià)值最高。RSBI 是近年來應(yīng)用較廣泛的預(yù)測(cè)指標(biāo)之一, 是反映呼吸效率的常見指標(biāo)，可以看做是淺快呼吸形式的具體化指標(biāo)。
在臨床中我們大多依據(jù)，RSBI＜80，用以提示易于撤機(jī)；RSBI 為 80～105，需謹(jǐn)慎撤機(jī)；RSBI＞105，用以提示難于撤機(jī)。RSBI 易于測(cè)量，不需要患者特別配合，能較為精確地評(píng)價(jià)患者的自主呼吸能力。
P0.1 是在功能殘氣位關(guān)閉氣道并測(cè)定吸氣啟動(dòng)后 0.1 s 時(shí)的氣道內(nèi)壓力值，其大小與呼吸用力無關(guān)，只反映呼吸中樞興奮性及呼吸動(dòng)力的強(qiáng)弱。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，以 P0.1 < 3.8 cmH2O 作為成功撤機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確性為 82%～90%。敏感度為 87%，特異度為 66%；P0.1 > 6 cmH2O 容易發(fā)生撤機(jī)失敗。
P0.1 增高提示呼吸系統(tǒng)處于應(yīng)激狀態(tài)或呼吸功能障礙，需要提高呼吸中樞興奮性來促進(jìn)呼吸驅(qū)動(dòng)；而呼吸肌高強(qiáng)度持續(xù)收縮將導(dǎo)致呼吸肌疲勞，甚至發(fā)生呼吸衰竭，此時(shí)如果選擇脫機(jī)其脫機(jī)的失敗率將非常高。因此可以將 P0.1 作為撤機(jī)相關(guān)的預(yù)測(cè)指標(biāo)。
四、新型通氣方式：有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣
一般對(duì)于有創(chuàng)機(jī)械通氣的撤離，臨床醫(yī)生的常規(guī)思維包括「撤機(jī)+拔管」。然而隨著近年來隨著無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用技術(shù)越來越成熟，產(chǎn)生一種新型的通氣方式，「有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣」簡稱序貫通氣。
有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣是指接受有創(chuàng)正壓通氣的急性呼吸衰竭患者，在未達(dá)到拔管撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)之前即撤離有創(chuàng)機(jī)械通氣，繼之以無創(chuàng)機(jī)械通氣，從而減少有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間和與有創(chuàng)機(jī)械通氣相關(guān)的并發(fā)癥的一種撤機(jī)方式 。
有研究進(jìn)行薈萃分析探討有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣在危重癥機(jī)械通氣病人中的應(yīng)用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有創(chuàng)無創(chuàng)序貫通氣可顯著降低住院病死率、VAP 發(fā)生率、住 ICU 時(shí)間、總住院時(shí)間、有創(chuàng)通氣時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間。
早期的序貫通氣主要應(yīng)用于慢性呼吸衰竭急性加重，特別是 COPD 患者, 并取得較好的效果。多項(xiàng) RCT 研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于 AECOPD 的氣管插管患者以肺部感染控制窗為切換點(diǎn)行有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣，不僅能明顯縮短有創(chuàng)通氣時(shí)間，減少 VAP 發(fā)生，還能降低患者病死率。
隨著序貫通氣技術(shù)的成熟，在臨床中的應(yīng)用已不單單局限于 COPD。以有創(chuàng)通氣患者早期達(dá)到行 SBT 標(biāo)準(zhǔn)或 SBT 失敗為切換點(diǎn)（誘發(fā)因素控制、意識(shí)清楚、自主呼吸能力恢復(fù)、通氣及氧合功能良好、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定），采取序貫通氣輔助早日撤離有創(chuàng)機(jī)械通氣，也可得到了較好的效果。
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